很多歷史文獻(xiàn)對(duì)于外科醫(yī)生遲遲不用外科手套而感到十分無(wú)奈。為何在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間里大家都忽視了如此顯而易見(jiàn)的有利技術(shù)？即使曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)外科手套，仍未被堅(jiān)持使用？ 如果要解開(kāi)這個(gè)謎題，就不得不提那些手套背后的故事了。


美麗的邂逅


其實(shí)早在 1889 年，美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)院的 William Halsted 醫(yī)生曾在術(shù)中引進(jìn)了外科手套，然而僅限于護(hù)士使用，并非手術(shù)醫(yī)生。他在 1913 年的文章中回憶到，手術(shù)護(hù)士因接觸作為滅菌劑的氯化汞溶劑而引起了手部皮炎。為了保護(hù)這位效率高超的護(hù)士，Halsted「有一天在紐約要求了古特異橡膠公司試驗(yàn)性的制作了一副薄而長(zhǎng)的橡膠手套」。


事實(shí)上，這名護(hù)士之后就成為了 Halsted 的妻子，這也成為了醫(yī)學(xué)史上廣為流傳的軼事。然而這也引起了大家的疑問(wèn)，為什么過(guò)了整整七年才將外科醫(yī)生穿戴手套進(jìn)行手術(shù)列入常規(guī)呢？甚至 Halsted 自己回憶這件事也感到奇怪，竟然如此「盲目而沒(méi)有意識(shí)到在手術(shù)臺(tái)上常規(guī)穿戴手套的重要性」。


要知道，Halsted 對(duì)于手套的莫不關(guān)心并非因?yàn)榇中拇笠猓哼@名約翰霍普金斯醫(yī)院院長(zhǎng)兼外科醫(yī)生在防治傷口感染上可是以一絲不茍的完美而著稱。Halsted 測(cè)試了滅菌術(shù)后發(fā)現(xiàn) Lister 所推薦的滅菌劑不可能完全殺滅創(chuàng)面的所有細(xì)菌，那么能否找到更好的防止切口感染的方法？


問(wèn)題的關(guān)鍵似乎就在于病人創(chuàng)面和組織的狀況，一個(gè)清潔并且血供良好的組織能夠防止因不可避免的創(chuàng)面細(xì)菌導(dǎo)致的感染。例如在一次動(dòng)物試驗(yàn)中，Halsted 有意在狗的腹腔中植入細(xì)菌，發(fā)現(xiàn)在小心避免外傷損害組織的情況下，小狗并無(wú)不良情況。但是如果他損傷組織或者切除部分血供，正如他所記錄的，「一丁點(diǎn)細(xì)菌就能繁殖生長(zhǎng)并導(dǎo)致致命的腹膜炎」。


Halsted 認(rèn)為，預(yù)防感染主要得靠細(xì)心和溫柔的手術(shù)技巧?？p合打結(jié)造成的循環(huán)阻礙是「導(dǎo)致傷口感染化膿直接的原因」。因此，他潛心鉆研手術(shù)技巧，正如他的傳記所寫(xiě)，他的技巧「如數(shù)字般準(zhǔn)確，確保傷口精準(zhǔn)愈合」。


因此，Halsted 大多數(shù)預(yù)防感染的措施就體現(xiàn)在手術(shù)技巧而非防止污染上，手套也并未引起他的重視，更別提如果戴上手套將會(huì)大大影響他精準(zhǔn)的手術(shù)風(fēng)格了！




圖為正在手術(shù)的 William Halsted


手套的「替代者」們


事實(shí)上，Halsted 仔細(xì)的手術(shù)技巧并非只有這一種替代手套的方法。除了控制感染，當(dāng)時(shí)還存在許多不同的洗手消毒措施。


在 1888 年，柏林的 Paul Fürbringer 在報(bào)告中提出了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化程序。首先肥皂洗手，然后酒精，涂上滅菌物質(zhì)。細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室的研究結(jié)果表明，該程序是術(shù)中對(duì)手消毒的金標(biāo)準(zhǔn)。


另一項(xiàng)措施，則是保障兩次手術(shù)期間的手部清潔，防止觸碰傳染性物質(zhì)，甚至包括工作以外的時(shí)候——這意味著在整個(gè)個(gè)人生活中保持清潔。在 1899 年，Theodor Kocher 提出了不觸碰「任何受污染液體或腐爛物質(zhì)」并建議醫(yī)生「在術(shù)前和術(shù)畢穿戴手套」。


第三種方法，則是嚴(yán)格分開(kāi)病人、手術(shù)室和醫(yī)生。這是來(lái)自德國(guó)的 Gustav Neuber 提出的無(wú)菌操作（asepsis），用來(lái)代替 Lister 的滅菌術(shù)（antisepsis）——目的是避免接觸細(xì)菌而非殺菌。這種措施需要將腐爛物與無(wú)菌病例、手術(shù)室和術(shù)者相分開(kāi)。 1886 年，他在新書(shū)中公開(kāi)了自己如何在醫(yī)院中實(shí)施該項(xiàng)計(jì)劃。


類(lèi)似種種技術(shù)都反映了在 1900 年前后，關(guān)于傷口疾病防治的地域文化，其中有些運(yùn)用了手套，而有些則不然。


有些外科醫(yī)生認(rèn)為防止污染好的方法是避免手和傷口接觸以及在術(shù)中運(yùn)用 no-touch 技術(shù)。1905 年，英國(guó)外科醫(yī)生 William Arbuthnot Lane 專(zhuān)為骨折手術(shù)設(shè)計(jì)了一套長(zhǎng)柄器械。


此外，另一項(xiàng)技術(shù)則是給外科醫(yī)生的手穿上一層「衣服」，這層「衣服」在不影響術(shù)者靈巧手法的前提下防止手上沾有的細(xì)菌引起污染。為此有些醫(yī)生嘗試了石蠟。德國(guó)醫(yī)生 Carl Ludwig Schleich 曾運(yùn)用石蠟涂抹行成無(wú)菌的「微觀手套」，其優(yōu)點(diǎn)是：「防水、防血漬、防細(xì)菌」。不過(guò)這些措施都未被廣泛應(yīng)用，主要是因?yàn)榇祟?lèi)「衣服」在手術(shù)過(guò)程中并不耐穿。


但是這種觀念持續(xù)到了 20 世紀(jì)：1943 年在芝加哥大學(xué)，Benjamin F Miller 等人在報(bào)告中指出「陽(yáng)離子清潔劑可以在手上形成一種無(wú)形且無(wú)法感知的薄膜，將細(xì)菌包裹于內(nèi)」，這項(xiàng)技術(shù)據(jù)說(shuō)耐用并且具有「殺菌效果」。


另一個(gè)與眾不同的方法是系統(tǒng)性的接種疫苗。在世界大戰(zhàn)前數(shù)十年間，一些外科醫(yī)生嘗試著研發(fā)能引起傷口感染特異性免疫的機(jī)制或者提高病人術(shù)前的全身免疫力。Johannes Mikulicz，19 世紀(jì)德國(guó)著名外科醫(yī)生，給手術(shù)器械加上了面罩，讓病人術(shù)前注射核酸提高白細(xì)胞數(shù)量并增強(qiáng)免疫力。這些方法與幾十年后誕生的抗生素預(yù)防性使用相類(lèi)似。


總而言之，外科手套并不是只有一種預(yù)防感染的方法。在當(dāng)時(shí)多種多樣的創(chuàng)新中，未使用手套是很常見(jiàn)的事情。


真實(shí)的歷史


經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)一段時(shí)間的爭(zhēng)論后，先進(jìn)理念逐漸戰(zhàn)勝保守觀念，滅菌術(shù)終被廣泛接受。


1870-1880 年間，當(dāng)時(shí)推崇 Lister 滅菌術(shù)的外科醫(yī)生被視為前衛(wèi)派，其他人則被認(rèn)為是拒絕改革創(chuàng)新的頑固派。此時(shí)針對(duì)性很強(qiáng)：仿佛歷史只是機(jī)械地朝著既定的目標(biāo)發(fā)展而滅菌術(shù)的普及成了歷史發(fā)展的必然結(jié)果。


但是歷史學(xué)家指出，很多外科醫(yī)生并不見(jiàn)得都對(duì) Lister 的觀念和行為感冒——這并非是固執(zhí)保守，而是因?yàn)樗麄冋τ谧约旱难邪l(fā)。正如 Michael Worboys 所說(shuō)「每個(gè)外科醫(yī)生都有自己的想法和技巧」。他們正在尋找其他防止切口感染的方法。


Worboys 曾記載到，在 Lister 同一時(shí)期，一些相關(guān)醫(yī)療工作人員「將推動(dòng)公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)事業(yè)的重心從城市環(huán)境轉(zhuǎn)換到了醫(yī)院和病人身上」。作為公共衛(wèi)生事業(yè)的倡議者，Lister 關(guān)注于化學(xué)物質(zhì)本身就是偏離了重要的軌道——改革醫(yī)院。然而就算從更專(zhuān)業(yè)的技術(shù)層面看，當(dāng)時(shí)仍有許多其他的方式。


其中具影響力的被稱為「cleanliness and cold water school」。它的主導(dǎo)者 Thomas Spencer Wells，歷史上經(jīng)常這樣描述他：頑固地排斥 Lister 的改革，強(qiáng)調(diào)普遍衛(wèi)生原則的重要性和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那鍧嵱^念。在 19 世界后半葉，Wells 做了上千種干預(yù)手術(shù)，尤其是卵巢切開(kāi)術(shù)。根據(jù)他的多篇文獻(xiàn)所述，即便是在未使滅菌術(shù)的情況下，他的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也是極低的。


除了 Wells，在當(dāng)時(shí)有非常多既有創(chuàng)造性又具合理性的改進(jìn)措施來(lái)控制傷口感染，而且很多人都取得了成功，即使有些創(chuàng)新并非是針對(duì)細(xì)菌感染引起的傷口并發(fā)癥。然而，自 Lister 公開(kāi)提出滅菌術(shù)后，歷史便自動(dòng)忽略了現(xiàn)實(shí)中百家爭(zhēng)鳴的盛況。


不管從何角度來(lái)探索醫(yī)學(xué)的歷史，只要仔細(xì)調(diào)查，就能在同期找到各種不同方案。如果我們深入研究的話，就會(huì)更好的理解前輩們的每一步選擇。


世界上總有各種各樣的現(xiàn)代技術(shù)不斷被開(kāi)發(fā)，它們結(jié)合了新老技術(shù)，通過(guò)手術(shù)和非手術(shù)方式來(lái)治愈疾病。在這過(guò)程中，那些并未被采納的方法其實(shí)也是非常值得我們探索研究的，你可能就此開(kāi)辟出一條平行的道路，也可能是狹窄的胡同、泥濘的小徑，亦或是開(kāi)出了醫(yī)學(xué)歷史上的康莊大道。而這些探索也提醒我們，去留意那些在面臨難題時(shí)業(yè)內(nèi)呈現(xiàn)出的不同形式的觀點(diǎn)和解決方案。


正如 David Edgerton 所說(shuō)的「在盛開(kāi)后尋找美的花朵」，在面對(duì)醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)時(shí)亦同樣如此。